Varmt välkomna till hälsoekonomiskolan

Bristol-Myers Squibb kommer under en period framöver att, via blogginlägg, arbeta för att öka kunskapen och förståelsen för hälsoekonomi genom en serie av blogginlägg med målsättningen att fler personer ska få en ökad inblick i ämnet och på vilket sätt hälsoekonomin används som underlag för adekvata beslut och rekommendationer inom svensk hälso- och sjukvård

QALY, biverkningar m.m

I hälsoekonomiskolans två första delar har vi gått igenom de olika hälsoekonomiska analystyperna och därefter gjort en djupdykning i kostnadseffektivitetsanalysen. Nu är det dags att gå igenom ett antal andra viktiga saker, nämligen vad en QALY får kosta, hur biverkningar hanteras och slutligen ett antal myter som alltjämt existerar omkring hälsoekonomi.

Vad får en QALY kosta?

Vad en QALY får kosta är ett område som diskuteras flitigt och det är lätt att göra värderingsbaserade uttalanden baserat på egna åsikter. Det ska vi försöka avhålla oss från i denna artikel, men det finns ändå ett antal saker som är värda att belysa:

1. Vissa länder har uttryckliga tröskelvärden för vad en QALY får lov att kosta.

2. Vissa länder accepterar ett antal olika kostnader per QALY beroende på sjukdomens svårighetsgrad. Ibland tas också hänsyn storleken på patientpopulationen.

Båda dessa synsätt är såklart förknippade med fördelar och nackdelar. Att vara tydlig och transparent är alltid bra men ett explicit tröskelvärde skapar ofta långa diskussioner kring antaganden och data som används i den ekonomiska modellen. Att acceptera flera olika kostnader per QALY är motsatsen till detta. Då finns det inte någon tydlig kommunikation om tröskelvärden, men det är troligtvis färre diskussioner om den ekonomiska modellen.

Vissa anser att användningen av uttryckliga tröskelvärden är stelbent och leder till mindre flexibilitet. Vissa anser att det är avgörande för att skapa insyn och transparens i beslutsfattandet. Det bör noteras att det inte finns någon entydig forskning som säger vilket tröskelvärde som ska tillämpas eller hur ett tröskelvärde bör beräknas. Olika forskare gör olika påståenden och värdet skiljer sig sannolikt mellan olika länder.

I Sverige har TLV accepterat kostnad per QALY på upp till 1 000 000 SEK men ingen explicit tröskel finns ännu. Socialstyrelsen anger att en kostnad per QALY på under 100 000 SEK är att anse som låg, mellan 100 000 - 499 999 SEK är att anse som måttlig medan allt över 500 000 är att anse som hög.

I Storbritannien accepterar NICE kostnaden per QALY på upp till 35 000 eller 50 000 GBP beroende på sjukdomens svårighetsgrad (livslängdskriterier).

I Norge accepterar SLV kostnad per QALY på upp till 600 000 NOK men ingen exklusiv tröskel finns ännu implementerad även om diskussioner har pågått i många år.

Det har gjorts ett flertal försök att ta reda på hur stor betalningsviljan för en QALY egentligen är. Forskare på Karlstads universitet har till exempel tittat på detta. För närvarande har de identifierat en betalningsvilja från 750 000 SEK upp till 3,1 miljoner SEK i olika studier.

Myterna om hälsoekonomi

1. ”Det här priset är kostnadseffektivt”: Den första myten att ett pris kan vara kostnadseffektivt är fel. Det är alltid en hel behandling som utvärderas, inte ett pris eller ett läkemedel. Ett pris kan aldrig vara "kostnadseffektivt" men en behandling kan vara kostnadseffektiv givet att läkemedlen eller någon annan intervention i analysen har vissa priser.

2. ”Det här läkemedlet är kostnadseffektivt”: En CEA beräknar inkrementell kostnadseffektivitet. Det är alltså analys av kostnadseffektiviteten hos en behandling jämfört med en annan behandling och därmed INTE av ett enda läkemedel eller en enda behandling. Påståendet att ett läkemedel kan vara kostnadseffektivt är således fel.

3. ”Kostnaden per QALY är...” Kostnaden per QALY är aldrig ett specifikt fast belopp. Det finns alltid osäkerhet och antaganden i modeller. Av detta skäl är det viktigt att göra korrekta känslighetsanalyser. Dessa kan göras på en parameter i taget, univariat, eller på flera parametrar samtidigt, multivariat.

4. ”Kostnadseffektivitet är detsamma som kostnadsbesparande”: Att en behandling är kostnadseffektiv jämfört med en annan behandling är INTE samma sak som att den är kostnadsbespararande. Att vara kostnadsbesparande innebär att en behandling är billigare och minst lika bra jämfört med en annan behandling. Att en behandling är kostnadseffektiv innebär att den kan vara dyrare men ge bättre klinisk effekt. Samhället är ofta villigt att betala mer för ett bättre resultat, men vill ändå göra ett välgrundat beslut. Därför finns ett behov av att utvärdera kostnadseffektiviteten, alltså hur den förbättrade kliniska effekten är i förhållande till kostnaderna.

Hur hanteras biverkningar inom hälsoekonomi? 

När man diskuterar hälsoekonomi med läkare är detta en av de vanligaste frågorna. I en vanlig CEA hanteras ofta biverkningar på följande sätt:

1. Biverkningar påverkar kostnaderna eftersom de kostar pengar. Men ofta påverkar de inte kostnaderna i en omfattning som är avgörande för ICER: n. Låt oss säga en vanlig allvarlig AE kostar 5 000 kr att behandla. Den påverkar 10 procent av patienterna. Det betyder att effekten på ICER: n kommer att vara 500 kr (5000 × 0,1).

2. Biverkningar påverkar ibland livskvalitet (alltså ”nyttan”). Vissa myndigheter begär att biverkningarna bör sänka livskvaliteten. Hur stor denna minskning bör vara är olika beroende på typ av biverkning.

Enligt min erfarenhet påverkar biverkningar sällan ICER i stor utsträckning. Detta kan vara överraskande, men de stora kostnadsdrivarna i en CEA är oftast inte biverkningar. Det finns dock självklart sjukdomsområden där biverkningar av behandling har en större roll.