Jag var nyligen på ett heldagsmöte om sjukvårdens ersättningsmodeller, alltså de modeller som styr hur sjukhus och vårdcentraler får betalt för den vård de utför.

Detta är ett tekniskt ämne, så det var kanske lite otippat att ett av de mest använda orden under dagen var ordet ”tillit”. Jag tror inte att det finns en neutral – knappast heller en optimal – ersättningsmodell, utan såklart styr pengarna till stor del vad vården levererar och det är väldigt svårt att styra helt rätt. Man bör också komma ihåg att ersättningsmodellerna bara är ett av flera verktyg i verktygslådan med styrsystem.

Olika typer av kronor

Vi fick under dagen höra om Leading Health Cares (LHC) rapport ”Tre kronor” som syftar bland annat till att tydliggöra ett centralt, men ofta outtalat, antagande i många diskussioner om resursfördelning i hälso- och sjukvården: nämligen att det är entydigt vad det är som värderas.

Sanningen är förstås att det inte alls är så enkelt, det finns många olika värden som kan och bör värnas. LHC hade i rapporten delat upp det i tre olika kronor utifrån ekonomiska analysverktyg: samhällskronan, budgetkronan och marknadskronan. Dessa skiljer sig åt när det gäller antaganden som görs avseende tidshorisont, organisationsgränser, indirekta effekter och inbyggda beslutsregler.

Ett exempel där kronorna krockar som jag själv sett många gånger, är vid införandet av innovationer t.ex. i form av nya läkemedel. Läkemedlen ser ofta lovande ut ur ett samhälleligt hälsoekonomiskt perspektiv, men kan innebära svåra utmaningar för verksamhetschefer med ett strikt budgetansvar. Så medan ”samhällskronan” kan ta hänsyn till att en innovation betalar av sig under flera år och över vårdens organisationsgränser samt att patienters livskvalitet är en viktig parameter, så är ”budgetkronan” oflexibel och ser enbart på verksamhetschefens utrymme med pengar i årets budget.

”Marknadskronan” däremot används t.ex. för att bedöma vilken av olika sats¬ningar som ger bäst finansiell avkastning. På exemplet läkemedel som jag tog ovan, så kan man här tänka sig aktieanalytikern som räknar på avkastningen av nuvarande patent.

Genom att påminna oss om de här olika perspektiven, så kommer vi förhoppningsvis närmare ersättningsmodeller som kan tillvarata fler värden och inte hindra innovationer i vården.

Inget ”nollsummespel”

Jag tycker att många som företräder betalarna i svensk sjukvård debatterar som att allt är ett ”nollsummespel”, dvs om någon vinner (genom att vi investerar mer på ett ställe) så måste någon annan förlora (vi investerar mindre någon annanstans). Man pratar som att det är ett helt slutet system.

Det resonemanget är att ensidigt se på resursfördelningen utifrån ”budgetkronan”. Bara för att den ettåriga kostnadsbudgeten mätt i pengar är lätt att överblicka, så är de totala tillgängliga resurserna och värdena inte statiska och är dessutom i realiteten inte bara reda pengar. 

Om vi investerar smart, effektiviserar, synliggör det vi tjänar i tid eller pengar och låter de som gjort de lyckade sakerna vara med och ta del av vinsterna, så kommer summan av det vi delar på att växa. Det är ett öppet system vi har och därför leder prat om ”nollsummespel” fel.

Brister med dagens ersättningsmodeller

Mitt perspektiv på dagens ersättningsmodeller är detta:

• De signalerar inte tillit. Uppdragsgivarna har förstås ett legitimt kontrollbehov, men kontrollerna kommer med en stor kostnad i form av ”stulen tid”. Det tynger vården, men syns inte då det inte redovisas i pengar
• De står i vägen för innovationer och nya arbetssätt. Genom att de ofta är utformade så att en stor del av vårdens intäkter uppstår genom i detalj beskrivna aktiviteter (t.ex. läkarbesök) så kommer nya läkemedel eller digitala lösningar som gör att antalet sådana aktiviteter minskar att stöta på problem vid införandet
• De har alltför många styrsignaler. Resultatet är att inga mål når genom bruset. Man får vad man betalar för, men för att det ska vara det man vill så behöver man ha färre mål och på så sätt bli tydligare som beställare

Nästa generations ersättningsmodeller

Flera pratade under heldagsmötet om vad framtidens ersättningsmodeller behöver kunna ta hänsyn till. Det som oftast nämndes var att de måste kunna ersätta över organisationsgränser (”stuprör”), ersätta över tid (både på kort och lång sikt) samt att de behöver kunna ersätta för olika värden (så som hälsoutfall men också minskade kostnader genom effektiviseringar).

Mer tillit och ersättningsmodeller som premierar innovation

Mycket kan vinnas genom att jobba fram ersättningsmodeller som inte styr så mycket utifrån ”budgetkronan” utan möjliggör praktiska avvägningar mellan olika värden. Då kan vi kanske komma bort från bilden av ett ”nollsummespel” och tänka mer i form av investeringar som skapar värden över tid och i olika av vårdens ”stuprör”.

Uppföljning är ett viktigt verktyg. Det är bra att vården får kvitto på att den gör rätt saker och att den gör det på rätt sätt. Det är först när vi synliggör skapade värden som exempelvis förbättrade hälsoutfall och minskade kostnader som vi på riktigt kan premiera dem som skapar dessa värden. Uppföljning är sannolikt ett viktigare styrinstrument än ersättning många gånger, men det måste ske på ett sätt så det inte stjäl tid för vårdpersonalen.

Med tanke på det jag skrev i början om att ordet ”tillit” nämndes många gånger, så var det ingen slump. Ett centralt steg är att uppdragsgivarna ökar sin tillit till de som är närmast patienterna att göra korrekta avvägningar. Det finns också en tydlig önskan hos vårdpersonalen att komma bort ifrån detaljstyrande politiker, landstingstjänstemän och administratörer och att låta de som kan vården få styra den. Kan man dessutom få ihop en sån kedja med utgångspunkt i vad invånarna och patienterna behöver och önskar, så kommer det att hända bra grejer!