Varmt välkomna till hälsoekonomiskolan

Bristol-Myers Squibb kommer under en period framöver att, via blogginlägg, arbeta för att öka kunskapen och förståelsen för hälsoekonomi genom en serie av blogginlägg med målsättningen att fler personer ska få en ökad inblick i ämnet och på vilket sätt hälsoekonomin används som underlag för adekvata beslut och rekommendationer inom svensk hälso- och sjukvård

Hälsoekonomiska analyser

I ett antal blogginlägg kommer jag att ge ett antal korta ”lektioner” i grunderna inom hälsoekonomi. Vi börjar med en genomgång av olika analystyper och när det är viktigt att göra en hälsoekonomisk utvärdering.

Det finns fyra huvudtyper av hälsoekonomiska analyser som du kan stöta på. Dessa är Cost of Illness (COI), kostnadsminimeringsanalys (CMA), Cost Effectiveness (kostnadseffektivitets, eller CEA), Cost Benefit-analyser (CBA). Vi kommer även kort att se på Budget Impact-analyser (BIM) som ibland något felaktigt tas med under hälsoekonomiparaplyet. Inom hälsoekonomin är kostnadseffektivitets- och kostnadsnyttoanalys (ibland förkortat CUA) mer eller mindre likadana analyser och ofta används namnet kostnadseffektivitet för analyser som kunde ha beskrivits som kostnadsnyttoanalyser. Resultatet från en CEA/CUA kallas ICER eller "inkrementell kostnadseffektivitet". Ibland saknas det bra svenska översättningar och då används för enkelhets skull de engelska begreppen. Men låt oss börja från början.

Cost of Illness-analys (COI)

COI-analysen är exakt vad det låter som. Denna analys har utvecklats för att hitta kostnader som är förknippade med en viss sjukdom eller behandling, ofta under hela sjukdomsperioden. I litteraturen kan du till exempel hitta titlar som "kostnaden för höftbyte" eller "kostnaden för behandling av avancerad kolorektal cancer". Dessa analyser är ofta beskrivande i den meningen att de inte kan användas för att fatta beslut, eftersom de inte utvärderar en terapi jämfört med en annan.

När kostnaden för en viss sjukdom analyseras, uppskattas de direkta medicinska kostnaderna i samband med diagnos, behandling och uppföljning. Detta inkluderar olika kostnadselement, såsom bland annat läkarbesök, sjukhusvistelse och läkemedel.

I vissa fall ingår också kostnaderna för förlorad tid eller löner som kan uppkomma av antingen en patient eller hans eller hennes obetalda vårdgivare. Dessa indirekta kostnader inkluderar ibland även smärta och lidande, vilket kan vara väsentligt.

COI-analyser utförs på två olika sätt: "top-down" eller "bottom-up" där top-down-tillvägagångssättet görs genom att en stor kostnadsmassa för till exempel en hel klinik eller sjukhus bryts ner i mindre bitar. Bottom-up-tillvägagångssättet innebär att man använder resursanvändning och kostnader från en mikronivå och sedan aggregerar dem.

Kostnadsminimeringsanalys (CMA)

När effektiviteten och biverkningarna för en behandling har påvisats vara likvärdiga är det inte nödvändigt att jämföra effektivitet och biverkningar, vilket skulle vara fallet vid genomförande av en kostnadseffektivitetsstudie. I en CMA kan därför en enkel jämförelse av "kostnad per behandling" räcka för att jämföra två eller flera terapeutiskt likvärdiga behandlingsalternativ.

Kostnadseffektivitets- (CEA) och kostnadsnyttoanalyser (CUA)

Om den görs på ett korrekt sätt kan resultaten från en Cost of Illness-analys användas när man analyserar kostnadseffektivitet i en CEA. I sådan analys används ofta en modell som ställer kostnader, från till exempel en COU, i relation till effektivitet från kliniska prövningar, data från klinisk vardag/verklighet och tar hänsyn till biverkningar. CEA-analysen ger resultat i termer av till exempel "kostnad per vunnet levnadsår" eller "kostnad per undviken höftfraktur".

CUA tar därutöver hänsyn till nyttan eller livskvaliteten för de vunna levnadsåren. Detta innebär att effekten / effektivitetsaspekten hos CEAn anpassas för preferensbaserad livskvalitet (kvalitetjusterade levnadsår (QALYs)). Konceptet är väldigt enkelt och jag kommer att gå igenom exakt hur det görs i ett senare blogginlägg.

Det är viktigt att poängtera att bara termen CEA används för både CEA och CUA. Det är viktigt att förstå skillnaden mellan CEA och CUA, men i dagligt tal blandas analyserna oftast samman och då betyder CEA egentligen CUA.

Cost Benefit-analys (CBA)

Ibland är det också relevant att ge ett värde till resultatet i en CEA (nästan alltid levnadsår med hänsyn taget till preferensbaserad livskvalitet). CBA innebär att man genom en specifik metod, ofta så kallad ”conjoint -analys”, tilldelar resultatet ett monetärt värde. Detta kan till exempel vara värdet av att överleva 1 år vid 50% livskvalitet. Detta värde jämförs sedan med kostnaderna. Detta kan jämföras med en CEA som bara ger resultaten beskrivna som en kvot av kostnaderna dividerade med effektiviteten, alltså "kostnad PER inkrementell QALY " eller "kostnad per inkrementellt levnadsår".

Budget Impact-analys (BIM)

Syftet med en BIM är att uppskatta de ekonomiska följderna av att implementera en ny behandling eller intervention inom en specifik hälso- och sjukvårdssituation eller systemkontext. Det är viktigt eftersom budgeten aldrig är oändlig inom hälso- och sjukvården. Modellen fokuserar på kostnader och hjälper beslutsfattaren att hålla sig inom sin budget. Denna typ av modell kommer inte att behandlas i större detalj utan bara beröras kortfattat.

- CEA: Utvärderar kostnader, effektivitet och biverkningar av en alternativ behandling inom en viss tidshorisont.

- BIM: Adresserar de ekonomiska av konsekvenserna relaterade till implementering av en alternativ behandling. Tar ej hänsyn till effektivitet och biverkningar.

När behöver man göra en ekonomisk utvärdering?

Vi har nu kort gått igenom de olika typerna av ekonomiska modeller som används. Avslutningsvis i detta inlägg kan det dock vara relevant att ta ett steg tillbaka och ta en titt på när vi faktiskt behöver göra en ekonomisk utvärdering.

Avslutning

Ett beslut att finansiera införandet av till exempel ett nytt läkemedel eller annan behandling är ett slags investeringsbeslut. För att genomföra detta beslut behövs olika verktyg. Kostnadseffektivitetsanalysen, CEA, är ett sådant verktyg som dels har en validerad metod, dels används i flera olika länder.

När man bestämmer sig för om man bör utföra en ekonomisk analys är det viktigt att först känna till fyrfältmatrisen ovan.

Låt oss ta ett läkemedel "A", som vårt exempel. Det kommer att ersätta det äldre läkemedlet "B" som standardterapi. A är lite dyrare än B, kräver mindre övervakning från sjukvården, men är också bättre när det gäller effektivitet jämfört med B. Vi måste utvärdera hur den ökade behandlingskostnaden och de minskade övervakningskostnaderna relaterar till förbättrad effektivitet. Detta kallas "inkrementell kostnadseffektivitet".

Om läkemedel A var billigare och bättre skulle det inte behövas någon CEA eftersom hälso- och sjukvården skulle spara resurser genom att använda A. Ibland är det emellertid nödvändigt att utföra en analys, ofta en CEA för att undersöka kostnadsbesparingarna.

Om läkemedel A var dyrare och uppvisade sämre effektivitet än B skulle det inte heller vara nödvändigt att utföra en CEA eftersom det skulle vara ett slöseri med resurser att använda A.

De flesta nya läkemedel hamnar i det övre högra hörnet av matrisen. Sammantaget kan kostnaderna öka, men effektiviteten förbättras också. Därför är det nödvändigt att utvärdera. I nästa blogginlägg kommer vi att djupdyka mer in den analys som är allra vanligast, alltså kostnadseffektivitetsanalysen.