Mats Jerkeman är ansvarig för behandlingen på Skånes universitetssjukhus. Han tycker att den nya immunterapin är intressant och ville komma igång så snart det var möjligt.
Först i Sverige
Text: Jennie Aquilonius, Foto: Emil Malmborg - REPORTAGET
juni 2020
Trimmade T-celler
Horizont # 13 | 2020 juni

Förra året infördes för första gången cell- och genterapi i den reguljära cancervården i Sverige. När den amerikanska läkemedelsmyndigheten godkände behandlingen talade de om ett historiskt genombrott. Förhoppningarna på vad den nya typen av immunterapi kommer att betyda i kampen mot cancer är stora. Både i Sverige och andra länder pågår forskning för att lära sig bekämpa cancer genom att förändra våra gener.

Skånes universitetssjukhus är först i Sverige med att behandla vuxna patienter med CAR T-cellterapi i den reguljära vården. Hittills har två patienter behandlats. Framöver räknar de med att ta emot en patient i månaden.

Blodet åker runt runt i aferes-instrumentet. Maskinen är kopplad med slangar till patientens armar. På toppen finns ett litet fönster. Där syns hur centrifugalkraften får de röda blodkropparna att sjunka ner mot botten och plasman att stiga uppåt. I mitten samlas de vita blodkropparna som spelar en aktiv roll i kroppens immunförsvar – det är dem läkarna vill åt. Maskinen dammsuger ut de vita blodkropparna och samlar dem i en steril påse utanpå instrumentet. Så leds resten av blodet tillbaka in i patienten. Det hela tar mellan fyra och fem timmar då patientens totala blodvolym passerar genom systemet 2,5–3 gånger.

– Det är samma teknik som när blodgivare lämnar blodplättar, säger Josefina Dykes, överläkare och särskilt ansvarig för att tillvarata och hantera celler vid laboratoriet för klinisk immunologi och transfusionsmedicin på Skånes universitetssjukhus.

Hon berättar om processen över telefon. Planen var från början att Horizont skulle vara på plats på Skånes universitetssjukhus i Lund, men coronaviruset sprider sig över Sverige och inga utomstående släpps nu in i lokalerna.

När de vita blodkropparna har sorterats ut ska de frysas ner och skickas till USA där de trimmas till krigarceller.

Diffust storcelligt B-cellslymfom
DEN VANLIGASTE FORMEN av lymfom, en typ av blodcancer. Varje år insjuknar mellan 500 och 600 personer. Med hjälp av cytostatika överlever cirka 60 procent. Om sjukdomen inte behandlas är överlevnaden låg.

SKÅNES UNIVERSITETSSJUKHUS ÄR FÖRST i landet med att behandla vuxna med cancer med CAR T-cellterapi. Mats Jerkeman är professor i onkologi och överläkare vid Skånes universitetssjukhus i Lund. Han tycker att den nya immunterapin är intressant och har länge velat komma igång. Sommaren 2018 godkändes så två läkemedel av Europeiska läkemedelsverket.

På våren 2019 ansökte Skånes universitetssjukhus om ackreditering hos en av läkemedelstillverkarna för att få använda behandlingen till patienter med diffust storcelligt B-cellslymfom, en form av blodcancer. Ansökan godkändes i höstas. I januari 2020 behandlades den första patienten, en person i 50-årsåldern som inte svarat på några andra behandlingar.

Vanligtvis behandlas personer med diffust storcelligt B-cellslymfom med cytostatika och stamcellstransplantation. Men omkring 10 procent svarar inte på cytostatika alls eller får snabbt återfall. Det är den gruppen som CAR T-terapin är inriktad på.

– Det är ett stort framsteg att få tillgång till en ny behandling för patienter där det tidigare inte funnits några bra alternativ, säger Mats Jerkeman.

NÄR AFERES-INSTRUMENTET har sorterat ut patientens vita blodkroppar packar personalen ner cellerna i en slags kylväska. Allt sker enligt läkemedelstillverkarens specifika regler och processen dokumenteras noggrant. Företaget har både utbildat sjukhuspersonalen och därefter gjort en gedigen granskning av rutiner och kvalitetskontroller.

Cellerna skickas först till Nederländerna, där de genomgår en kvalitetskontroll, och sedan vidare till Kalifornien i USA. Där sorteras en särskild sorts vita blodkroppar ut; T-cellerna. De behandlas för att lära sig känna igen och attackera cancerceller.

När T-cellerna har trimmats får de stå på tillväxt och bli fler. Därefter fryser personalen ner cirka 80–90 milliliter CAR T-celler i en plastpåse. Påsen förvaras i ett kvävetransportkärl som liknar roboten R2D2 i filmserien Star Wars. Väggarna innehåller flytande kväve för att hålla temperaturen under minus 150 grader på färden från USA, via Nederländerna, till Sverige.

FÖR JOSEFINA DYKES har regelverket varit den svåraste nöten. När de vita blodkropparna skördas är de fortfarande mänskliga celler och då gäller vissa föreskrifter och tillstånd. Men när de kommer tillbaka som CAR T-celler räknas de dessutom som läkemedel och omfattas då av ytterligare ett regelverk. De ska till exempel tas emot av en sjukhusfarmaceut. Men i dagsläget finns det inte någon instans på Skånes universitetssjukhus i Lund med ansvar för läkemedel som dessutom har både faciliteter för och kunskap om frysta cellprodukter.

– Det har krävts ett samarbete mellan oss på klinisk immunologi och transfusionsmedicin och sjukhusapoteksfunktionen. Nu tas transportkärlet emot gemensamt av sjukhusfarmaceuten och en biomedicinsk analytiker från stamcellslaboratoriet, säger Josefina Dykes.

Gränssnittet mellan celler och läkemedel är nytt både för sjukhuset och de berörda myndigheterna, berättar hon.

– Det har inte funnits en given eller färdig lösning från myndigheterna på hur det här ska gå till. Vi har fått sätta upp så bra rutiner vi har kunnat och sedan diskuterat det med Läkemedelsverket. De kommer sedan att titta närmare på rutinerna, de granskar oss vanligtvis vartannat år.

Dagen efter ankomsten tinas cellerna upp i ett vattenbad på 37 grader med sterilt koksalt. Sedan överförs vätskan till patienten med dropp.

DET SVÅRASTE JUST NU, tycker Mats Jerkeman, är att avgöra vilka patienter som kan komma ifråga för behandlingen. Han sitter med i Regionala cancercentrums nationella arbetsgrupp för CAR T-behandling. Gruppens medlemmar deltar varje vecka i en konferens och diskuterar vilka patienter som skulle kunna vara lämpliga. Prognosen är sämre om du har andra allvarliga sjukdomar och om du är väldigt sjuk eller har en snabbväxande sjukdom.

Biverkningarna kan vara svåra och i värsta fall kräva intensivvård. En del patienter får lindrig feber medan andra kan hamna i ett sepsisliknande tillstånd, det som tidigare kallades blodförgiftning. Vissa drabbas av neurotoxicitet, en störning i nervsystemet som kan leda till förvirring, tal- och skrivsvårigheter och i värsta fall hjärnödem, att hjärnan drabbas av en generell svullnad.

– Biverkningarna kommer vanligtvis under den första veckan och de flesta patienter behöver vara inneliggande i omkring två veckor.

Hur det har gått för den första patienten kan Mats Jerkeman inte uttala sig om på grund av sekretess.

– Men biverkningarna har varit milda, säger han.

Efter de första kritiska veckorna kan patienterna följas upp på det sjukhus som ligger närmast deras hem. Där håller läkarna koll på om det sker några försämringar av immunoglobulinerna, proteiner i immunförsvaret som identifierar främmande ämnen i kroppen, och andra eventuella sena biverkningar. Det sker i samarbete med läkarna som varit ansvariga för CAR T-cellterapin.

Det kommer också nya varianter av CAR T-celler. Jag tror också att de kommer att användas vid andra former av lymfom, och det kan också bli aktuellt för andra cancerformer. Närmast till hands ligger myelom, som uppstår i benmärgen, och sedan blir det nog solida tumörer.
Mats Jerkeman

I MARS FICK DEN ANDRA patienten sin behandling. Mats Jerkeman tror att Skånes universitetssjukhus i Lund från och med i år kommer att fortsätta i en takt om cirka en patient i månaden. I Sverige räknar han med att omkring 20–40 personer kommer att behandlas varje år. Han tror också att terapin kommer att sättas in tidigare i sjukdomsförloppet. I dag kan den användas för patienter som fått minst två andra typer av behandling tidigare.

– Det kommer också nya varianter av CAR T-celler. Jag tror också att de kommer att användas vid andra former av lymfom, och det kan också bli aktuellt för andra cancerformer. Närmast till hands ligger myelom, som uppstår i benmärgen, och sedan blir det nog solida tumörer, säger han.

Hela processen från att cellerna tas ut från patienten tills hen får sitt läkemedel tar fyra veckor, vilket är ett problem för personer med en snabbväxande sjukdom. Processen är också dyr, en behandling kan kosta flera miljoner kronor.

Men det behöver inte vara så i framtiden. Mats Jerkeman berättar att flera läkemedelstillverkare har planer på att tillverka cellerna i Europa.

Kan Skånes universitetssjukhus komma att tillverka egna T-celler?

Jag hoppas att vi ska kunna göra det så småningom. Det skulle göra processen billigare och snabbare. Det kan bli verklighet inom ett antal år.

Då behövs bland annat ett kliniskt utvecklings- och behandlingscentrum för avancerade terapier. Ett sådant är på gång vid Skånes universitetssjukhus i Lund och kommer nog, enligt Mats Jerkeman, att stå klart om ungefär ett år.

Om tre till fem år tror han att CAR T-celler finns tillgängliga för personer med andra former av lymfom och även myelom.

– I ett längre perspektiv, säg fem plus år, kommer vi troligtvis att använda allogena CAR T-celler. Då tas cellerna från frivilliga donatorer och kan modifieras i förväg. De kan sedan användas direkt när en patient behöver dem.


Läkarens egna bilder från CAR T-cellterapin

Josefina Dykes är överläkare och särskilt ansvarig för att tillvarata och hantera celler vid laboratoriet för klinisk immunologi och transfusionsmedicin på Skånes universitetssjukhus.

Josefina Dykes är överläkare och särskilt ansvarig för att tillvarata och hantera celler vid laboratoriet för klinisk immunologi och transfusionsmedicin på Skånes universitetssjukhus.

En aferes-maskin skördar celler från patienten. Påsen är röd då den innehåller både vita och röda blodkroppar.

En aferes-maskin skördar celler från patienten. Påsen är röd då den innehåller både vita och röda blodkroppar.

I centrifugens uppsamlingskammare separeras blodkropparna. I den tunna vita slangen samlas de vita som ska skickas till labbet i USA för att omprogrammeras till CAR T-celler. I den röda slangen samlas plasma och röda blodkroppar som leds tillbaka till patienten.

I centrifugens uppsamlingskammare separeras blodkropparna. I den tunna vita slangen samlas de vita som ska skickas till labbet i USA för att omprogrammeras till CAR T-celler. I den röda slangen samlas plasma och röda blodkroppar som leds tillbaka till patienten.

När labbet i USA omprogrammerat cellerna till CAR T-celler och skickar tillbaka dem till sjukhuset sker det i ett särskilt kvävetransportkärl som håller temperaturen under minus 150 grader.

När labbet i USA omprogrammerat cellerna till CAR T-celler och skickar tillbaka dem till sjukhuset sker det i ett särskilt kvävetransportkärl som håller temperaturen under minus 150 grader.

Åter på sjukhuset förvaras CAR T-cellerna i ett metallkuvert.

Åter på sjukhuset förvaras CAR T-cellerna i ett metallkuvert.

Metallkuvertet placeras i en stor kvävetank som håller dem frysta. Innan de ges tillbaka till patienten tinas de upp till 37 grader.

Metallkuvertet placeras i en stor kvävetank som håller dem frysta. Innan de ges tillbaka till patienten tinas de upp till 37 grader.

Fyra veckor efter att cellerna togs ut från patienten förs de omprogrammerade CAR T-cellerna tillbaka via dropp. Inne i kroppen söker de upp och attackerar tumörceller.

Fyra veckor efter att cellerna togs ut från patienten förs de omprogrammerade CAR T-cellerna tillbaka via dropp. Inne i kroppen söker de upp och attackerar tumörceller.

Ladda ner hela numret här

ONCSE2003096-02