Hur ska cancerbehandlingar som förlänger liv värderas och betalas? Med dagens system hamnar höga initiala kostnader hos kliniken, medan vinsten hämtas hem på sikt genom att patienten lever vidare.

Precisionsmedicin kan förlänga liv vid cancer. En del patienter kan leva länge med god livskvalitet, andra kanske till och med kan botas helt. För både patienten och samhället i stort är det en stor vinst. Med rätt behandling till rätt patient undviks också kostsamma behandlingar som inte har effekt.

Men för budgetansvariga inom sjukvården har de medicinska framstegen orsakat en del gråa hår. Även om individen och samhället i längden tjänar på det, får sjukvården en utgiftstopp. Värdet av den investering som behandlingen innebär kommer i skymundan bakom kostnaden för kliniken just nu, eftersom vissa nya läkemedel har höga initiala kostnader. I princip kan en enda patient spräcka en kliniks budget.

För att undvika ett låst läge där effektiva behandlingar inte når patienterna behöver nya lösningar för finansiering hittas.

– Det är viktigt att visa att samhället är redo att betala för ordentliga genombrott och det måste göras nu. Varför skulle annars industrin satsa på att utveckla nya läkemedel? Och vem vill investera i ett bolag om man inte vet att de kan sälja sina produkter? säger Ulf Persson, professor i hälsoekonomi vid Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi.

FRAMFÖR ALLT FINNS två stora frågor som behöver svar, dels hur värderingen av en behandling ska gå till, dels hur betalningen ska hanteras, berättar Ulf Persson.

Det vanliga sättet att värdera en cancerbehandling är att titta på prognosen för överlevnad. Det kräver långa uppföljningstider, vilket vi inte har för alla nya behandlingar.

– Vi vet ännu inte tillräckligt mycket om vilka patienter som svarar på en viss behandling, i vilken omfattning och hur länge resultatet kan förväntas hålla i sig. Men det är inget vi kan sitta och vänta på när vi har metoder som ser så lovande ut. Det skapar ett visst mått av osäkerhet i värderingen, men det går att utgå från samma princip som tidigare, säger Ulf Persson.

Från kliniska tester finns data om hur många som svarar på behandlingen och i vilken utsträckning. Genom att jämföra dem med resultaten för patienter i liknande situationer går det, enligt Ulf Persson, ändå att få en relativt bra prognos för framtiden. Vill vi till exempel veta hur cancerpatienter med solida tumörer som svarar på en behandling kommer att klara sig över tid kan vi jämföra med blodcancerpatienter som genomgått en stamcellsoperation och blivit botade.

– Det är ett pussel att lägga och man behöver lära sig att hitta historiska kohorter från de register som finns även utanför Sveriges gränser, säger Ulf Persson.

DEN ANDRA, och kanske mer utmanande frågan, är hur betalningen ska gå till när prislappen väl är satt. Många av de läkemedel som används inom precisionsmedicin vid cancer är så kallade klinikläkemedel. De ges på sjukhuset, behandlingen finansieras av landstingen och kostar inte patienten något. För läkemedel som hämtas ut på recept finns ett högkostnadsskydd för patienten som landstingen också står för. För 20 år sedan, då den senaste genomgripande översynen av finansieringsordningen för läkemedel från apotek gjordes, flyttades kostnadsansvaret formellt från staten till landstinget.

NU ÄR MÅNGA INNE på att staten återigen behöver ta ett större ansvar för läkemedelskostnaderna, som man gjort vid hepatit C. När det kom ett revolutionerande medicinskt framsteg som hade potential att bota väldigt många, men som kostade mycket, blev lösningen att staten sköt till pengar under en begränsad tid.

Men om staten går in och finansierar läkemedel för vissa patientgrupper väcks nya frågor, inte minst kring jämlikhet i vården.

– Visst kan man göra så, England har till exempel särskilda cancerbudgetar. Men då får man vara beredd på att det leder till nya problem, säger Ulf Persson.

I stället är han inne på att industrin, tillsammans med sjukvården, måste våga testa nya modeller. En sådan skulle kunna vara att sprida ut betalningen över tid. Antingen genom en avbetalningsmodell, ungefär som när vi lånar pengar på banken. Då fortsätter vi att betala enligt avtalet, oavsett hur det går för patienten. Det är en relativt rak och enkel metod.

En annan variant är att sjukvården betalar så länge behandlingen fungerar. Det innebär att ett visst mått av risk förs över från samhället till läkemedelsindustrin.

– I ett sådant system bygger man in ett visst mått av säkerhet eftersom det blir i leverantörens intresse att behandlingen verkligen fungerar. Nackdelen är att vi hela tiden måste mäta effekten av behandlingen och att det kan bli rörigt när patienterna flyttar, säger han.

Oavsett vilken väg man väljer att gå tror Ulf Persson att det är omöjligt att tänka ut en fin och färdig pappersprodukt. Industrin och sjukvården måste helt enkelt börja testa olika finansieringsmodeller i verkligheten, tillsammans.

2016 tillsatte regeringen en utredning, Läkemedelsutredningen, med uppdrag att se över dagens system för finansiering, subvention och prissättning av läkemedel. Det övergripande målet är att hitta ett långsiktigt hållbart system som möjliggör en samhällsekonomiskt effektiv användning av läkemedel.

Enligt regeringens direktiv eftersträvas en tydlig ansvarsfördelning mellan stat och landsting, en jämlik patientcentrerad vård, förutsägbara processer för berörda aktörer samt goda förutsättningar för forskning och innovation till nytta för patienten.

Slutbetänkandet presenterades i början av 2019 och finns att läsa på regerings hemsida. Nu ska det på remiss till berörda parter innan beslut fattas.