Detta är en fortsättning på Hälsoekonomi och cancer del 2. Läs det inlägget först för att fullt ut tillgodogöra dig detta inlägg.

Kostnader

Modellstadierna är inte bara viktiga för att avgöra hur lång den genomsnittliga överlevnaden är i CEA:n (Cost-Effectiveness Analysis), utan stadierna används också för att beräkna kostnader. Generellt kan man säga att stora kostnader alltid är svårare att beräkna än mindre kostnader.

Till exempel finns det alltid en specifik kostnad förknippad med att vara i det ej progredierade modellstadiet som innefattar sjukhusvård, öppenvård, läkemedelsbehandling, omvårdnad med mera. Denna kostnad multipliceras sedan med andelen patienter som befinner sig i det modellstadiet vid en viss tidpunkt. Låt oss säga att kostnaden är 1.000 kr och att det efter 2 månader är 80 % som är ej progredierade. Då är kostnaden vid denna tidpunkt 800 kr. Denna beräkning sker för varje tidpunkt från början fram till dess modellens tidshorisont tar slut och adderas därefter för att ge den genomsnittliga kostnaden för att vara i det ej progredierade modellstadiet. En CEA kan beräknas med olika intervall, ibland i dags-, vecko- eller månadsintervaller. Samma procedur upprepas för alla olika kostnader som innefattas i modellen.

Som ni nu säkert förstår mellan raderna är Kaplan-Meier-kurvan (K-M) för Progression Free Survival (PFS) viktigast för att beräkna hur länge en patient får behandling, medan kurvan för Overall Survival (OS) ger överlevnadsvinst.

De vanligaste kostnadsposterna i en CEA brukar vara - utan inbördes rangordning:

• generell hälso- och sjukvård i det ej progredierade stadiet (det vill säga den adderade kostnaden för att leva utan att sjukdomen progredierar istället för att vara ”frisk”)

• generell hälso- och sjukvård i det progredierade stadiet

• läkemedelsbehandling

• biverkningar

Kostnaderna beräknas nästan alltid som resursutnyttjandet (antal vårddygn, antal besök hos läkare etc.) multiplicerat med enhetspriset (pris för ett vårddygn, pris för besök hos läkare). I en viss kostnad kan flera olika resurser utnyttjas. Det finns ofta flera olika källor för både resursutnyttjande och enhetspriser. Ibland rådfrågas experter, ibland finns det databaser att hämta information ur och ibland tas information från de kliniska studierna.

När samtliga genomsnittliga inkrementella kostnader adderas och ställs mot genomsnittlig inkrementell överlevnadsvinst får vi kostnad per vunnet levnadsår. Notera ordet inkrementell. Kostnaderna och hälsoeffekterna av en behandling jämförs alltid med en annan behandling. (Tips: Läs början av avsnittet hälsoekonomiskolan del 2 för en detaljerad förklaring av ordet inkrement.)

Nyttovikter

Men hur får vi då fram kostnaden per vunnet livskvalitetsjusterat levnadsår? De K-M-kurvor som jag skrivit så mycket om ovan informerar kostnadseffektivitetsmodellen med faktisk överlevnad. Men vi vill ju också veta hur patienters nytta påverkas av sjukdomen, vilket beskrivits i detalj i tidigare blogginlägg.

Som jag förklarade mer i detalj i hälsoekonomiskolan del 2 behöver vi justera den vunna överlevnaden med livskvalitet, eller mer korrekt nytta. Det finns flera sätt att justera den vunna överlevnaden med nyttan en patient har i ett visst stadium i CEAn.

I cancerstudier samlar man ofta in livskvalitet i sjukdomsspecifika livskvalitetsformulär såsom SF-36 och EORT QLQ-C30. Resultaten från dessa formulär ger oss inte direkt en nyttovikt som vi kan multiplicera med den vunna överlevnaden, utan vi använder då särskilda algoritmer för att gå från det sjukdomsspecifika frågeformuläret till en nyttovikt.

Det finns också tre andra metoder/formulär som ger oss en direkt nyttovikt. Dessa är Time Trade Off, Standard Gamble och EQ5D. Exakt hur dessa metoder och formulär fungerar kan du läsa mer om i inlägget hälsoekonomiskolan del 2. Används någon av dessa metoder/formulär kan nyttovikten härleda från patienter som har sjukdomen i fråga, eller från friska respondenter som får en sjukdom beskriven för sig. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) föredrar nyttovikter från patienter.

Ibland tar vi fram nyttovikter specifika för ett visst modellstadium, alltså en nyttovikt för tiden i det ej progredierade modellstadiet och en för det progredierade modellstadiet. Ibland används olika nyttovikter för de behandlingar som jämförs, ibland samma. Ibland används bara en nyttovikt för samtliga patienter under hela modellens tidshorisont. Det senare är dock ganska ovanligt.

Väldigt konkret kan det vara så att patienten har en nyttovikt på 0,8 under tiden vederbörande befinner sig i det ej progredierade modellstadiet och 0,6 i det progredierade modellstadiet. Vi antar då att 1,0 är full hälso och att 0,6 är sämre hälsa än 0,8. Denna vikt multipliceras sedan med den genomsnittliga tiden i respektive modellstadie.

När samtliga genomsnittliga inkrementella kostnader adderas och ställs mot genomsnittlig inkrementell överlevnadsvinst justerat med nyttovikter får vi kostnad per vunnet livskvalitetsjusteratlevnadsår, eller kostnad per QALY (Quality Adjusted Life Years).

Biverkningar

Biverkningar finns alltid med i en CEA. De påverkar modellen på två sätt. Dels påverkar de kostnaderna eftersom biverkningar kostar pengar, dels påverkar de nyttovikten negativt eftersom biverkningar ofta innebär extra behandlingar och/eller sjukhusinläggningar.

Vissa menar att just den minskning av nyttovikten som sker vid en viss biverkan är en ”dubbelräkning” eftersom den ursprungliga nyttovikten som kopplas till ett visst stadium i modellen redan inbegriper biverkningar. Särskilt gäller denna kritik om nyttovikterna är härledda ur sjukdomsspecifika formulär som SF-36 eller QLQ C-30 där patienter som har sjukdomen tillfrågats om sin livskvalitet.

Diskontering

Diskontering görs alltid av både kostnader och överlevnadsvinster. Mer om diskontering kan du läsa i hälsoekonomiskolan del 4. Vilken diskonteringsränta som ska användas bestäms ofta av den myndighet dit resultaten ska sändas. Normalt är 3-4 procent per år för både kostnader och överlevnadsvinster.

Små skillnader

Små skillnader kan vara väldigt viktiga i en kostnadseffektivitetsanalys. Det beror på att vi alltid jämför en behandling mot en annan, alltså en inkrementell analys. En liten skillnad i kostnader och en liten skillnad i överlevnadsvinst kan alltså påverka kostnaden per QALY, ICER:n, på ett substantiellt sätt. Tänk dig en QALY-vinst på 0,1 och en kostnadsökning på 100.000 kr. Det ger en kostnad per QALY på 1.000.000 kr. Ökar QALY-vinsten till 0,3, alltså lite drygt två månader mer, blir ICER:n istället 330.000 kr. Stora skillnader är alltid relevanta, men små skillnader bör också granskas noggrant i vissa fall.

Vad Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) gör

När den hälsoekonomiska modellen är klar sänder företaget den tillsammans med en dossier till TLV. Detta görs både för vanliga subventionsansökningar och för klinikläkemedel. Dossiern innehåller normalt en del som beskriver klinisk data och en del som beskriver den hälsoekonomiska modellen och resultaten. Ofta byggs modellen i Microsoft Excel så att alla formler och funktioner är synliga.

TLV börjar sedan en maximalt 180 dagar lång process där de granskar både dossiern och själva modellen. Ofta är processen betydligt kortare än 180 dagar och TLV bedriver ett aktivt arbete för att korta sina handläggningstider.

TLVs handläggarteam med medicinsk utredare och hälsoekonom går i detalj igenom den kliniska datan och själva modellen. Ofta ställer de frågor till oss i företagen som vi besvarar antingen direkt eller genom att vända oss till våra experter för ett utlåtande. Frågorna från TLV variera från allt mellan himmel och jord. Ofta ställs dock frågor om modellering av överlevnadsvinster, men det kan handla om kostnader, patientgrupp eller relevant jämförelsebehandling etc.

I en slutrapport publicerar TLV sedan dels den insända dossiern och huvudresultaten, dels sina egna slutsatser och kommentarer. Ibland kommer TLV fram till att ICER:n är likvärdig med vad företaget förordat, ofta något högre men ibland också lägre.

Som beskrivits i tidigare delar av hälsoekonomiskolan finns ingen explicit gräns för vad en ICER ska vara för att läkemedlet ska beviljas subvention av TLV eller rekommendation av NT-rådet (NT = Nya Terapier). Mer om detta kan man läsa på TLV:s websidor. Självklart gör TLV en hel massa andra saker också. Ovanstående är bara min egen utifrån-och-in-beskrivning i kort format.

Vid en ansökan om inklusion i det av TLV beslutade subventionssystemet kan företaget överklaga ett beslut till domstol. När det gäller en rekommendation från NT-rådet går det i dagsläget inte att överklaga till domstol.

Avslutning

Hälsoekonomiska modeller är komplexa och kanske inte alltid helt intuitiva. Men efter att ha läst detta inlägg förstår du iallafall mer om hur en CEA för solida tumörer är uppbyggd och fungerar. Om något är extra viktigt att komma ihåg så är det att överlevnadsvinsterna i en modell är viktiga att granska och utvärdera. Till detta kommer att inte glömma bort små skillnader.

Slutligen vill jag också säga att det finns massor av specialsituationer och undantag till mycket av det som beskrivits i detta inlägg. Det finns inte möjlighet att ta upp dem alla utan att texten blir ännu längre, men jag hoppas att du ända fram till detta stycke är något lite klokare.