Foto : Getty Images
Är det dags för screening?
Är det dags för screening?
Av Åsa Bolmstedt - FORSKNING
juni 2017

Färre och färre får stroke. Förmaksflimmer är en känd risk. Men fortfarande har 100 000 personer flimmer utan att få adekvat behandling. Är det dags att ge även dem strokeförebyggande vård?

Färre och färre får stroke. Sedan 2010 har antalet drabbade sjunkit varje år och 2015 registrerades 22 800 vårdtillfällen. Jämfört med året innan ”slapp” 733 personer få stroke. Det visar den senaste årsrapporten från kvalitetsregistret Riksstroke.

Minskningen beror på flera saker, bland annat på att allt fler med förmaksflimmer behandlas med blodförtunnande läkemedel. Förmaksflimmer är nämligen en av de viktigaste riskfaktorerna för stroke och var tredje person som drabbas har flimmer. När hjärtat inte pumpar i rätt takt kan det bildas proppar som följer med blodflödet upp till hjärnan där de fastnar och täpper till blodkärl. Dessutom ger stroke som orsakas av flimmer ofta allvarligare konsekvenser.

Risken för stroke vid förmaksflimmer minskar avsevärt med hjälp av blodförtunnande läkemedel, som gör det svårare för blodet att levra sig.

Vägen till dagens behandling

1906. Den holländske läkaren Willem Einthoven, som uppfunnit EKG tre år tidigare, visar för första gången hur en EKG-kurva ser ut vid förmaksflimmer. Han får 1924 nobelpris för EKG-uppfinningen.

1951. En soldat försöker begå självmord genom att äta råttgift. Men det enda som händer är att blodet tunnas ut. Baserat på denna observation utvecklas i mitten av 1950-talet ett läkemedel som förebygger blodproppar.

1990-TALET. Studier visar att det går att förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer med hjälp av blodförtunnande läkemedel.

2011. Det första av den nya generationens blodproppsförebyggande läkemedel lanseras. Det följs av ytterligare varianter de kommande åren.

2012. Strokestop-studien startar. 7 000 personer, 75–76 år gamla, i Stockholms läns landsting och Region Halland screenas för förmaksflimmer med tum-EKG. 3 procent har flimmer och 93 procent av dem påbörjar behandling med blodförtunnande läkemedel.

2013. SBU konstaterar att för få personer med känt förmaksflimmer får blodförtunnande läkemedel för att förebygga stroke.

– Det är glädjande att stroke minskar. Än vet vi inte hur stor betydelse blodförtunnande behandling av flimmerpatienter har för nedgången. Men vi vet att det spelar roll tillsammans med effektivare blodtrycksbehandling och hälsosammare livsstil med mindre rökning, säger Leif Friberg, hjärtläkare och docent på Karolinska institutet.

DEN FÖREBYGGANDE BEHANDLINGEN med blodförtunnande medicin till flimmerpatienter har tagit fart de senaste åren. 2011 kom en ny generation läkemedel. Det ökade fokus på sambandet mellan flimmer och stroke, medförde utbildningsinsatser i vården och gjorde det möjligt för fler flimmerpatienter att hitta en fungerande behandling.

Leif Fridberg

Leif Fridberg

Den äldre generationens läkemedel är krävande för patienterna, med bland annat regelbundna kontroller på vårdcentralen och begränsningar i kosten. Dessutom är risken för hjärnblödning – den allvarligaste biverkan – lägre med den nya generationens läkemedel.

– Trots att användningen av blodförtunnande läkemedel har fördubblats på tio år så ligger siffran för hjärnblödningar konstant, säger Leif Friberg.

I DE NATIONELLA RIKTLINJERNA för hjärtsjukvård rekommenderar Socialstyrelsen att patienter med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke får blodförtunnande behandling. Trots det har det länge funnits en underbehandling och för att komma tillrätta med den har myndigheten satt som mål att minst 80 procent ska få blodförtunnande behandling. 2015 hade andelen klättrat upp till 72 procent, enligt Socialstyrelsens öppna jämförelser.

– Det är också viktigt att följa upp att de som får behandling fortsätter att ta sin medicin. När jag undersökte hur många som den 1 januari 2015 fått recept på blodförtunnande behandling senaste halvåret och som varit på apoteket och hämtat ut medicinen var det knappt hälften som gjort det, säger Leif Friberg.

Även om utvecklingen är positiv och allt fler med förmaksflimmer nu får behandling för att förebygga stroke återstår fortfarande några utmaningar.

En är att vården inte är lika för alla. Äldre, över 80 år, får blodförtunnande mer sällan än yngre, trots att de löper större risk att få stroke vid flimmer. Även bostadsorten påverkar. I vissa landsting, som Halland och Jämtland, får 78 procent behandling, medan Kalmar och Örebro ligger lägst med 68 procent, enligt Socialstyrelsens statistik. Vilken typ av läkemedel man får varierar också med bostadsorten. Blekinge och Östergötland väljer i de flesta fall de nya medicinerna, medan Gotland och Västernorrland föredrar de äldre.

I takt med att vi blir allt äldre kommer vi att få en 50-procentig ökning av förmaksflimmer inom 30 år.

- Leif Friberg

EN ANNAN UTMANING ÄR ATT HITTA och behandla alla som lever med förmaksflimmer utan att veta om det. Flimret ger inte alltid symtom och studier pekar på att utöver de cirka 200 000 som i dag har en flimmerdiagnos lever ytterligare ungefär 100 000 svenskar med dolt förmaksflimmer.

För att lära sig mer om den gruppen och hur vården kan hitta dem inleddes 2012 studien Strokestop. Alla 75- och 76-åringar i Stockholms läns landsting och Region Halland, 14 000 personer, bjöds in till screening med så kallat tum-EKG. Fler än hälften av dem valde att delta och mätte själva sitt EKG två gånger om dagen under två veckor.

Av de drygt 7 000 som testades hade 3 procent förmaksflimmer utan att veta om det. Dessutom hade 2 procent fått diagnos, men ingen eller fel behandling.

– 3 procent är väldigt mycket, särskilt som vi vet att de flesta har indikation för behandling med blodförtunnande läkemedel. Att 2 procent var felbehandlade visar också på nyttan av att gå igenom en känd diagnos och förbättra behandlingen för dem som redan har sjukdomen, säger Emma Svennberg, specialistläkare på Danderyds sjukhus, som disputerade på Karolinska institutet i höstas.

Utifrån resultaten i Strokestop-studien har de europeiska riktlinjerna ändrats till att överväga systematisk screening för äldre. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, har undersökt om det är hälsoekonomiskt motiverat att införa nationell screening för att upptäcka dolt flimmer och kommit fram till att en sådan åtgärd är kostnadseffektiv. Socialstyrelsen har också utrett om screening ska införas, men kom tidigare i år fram till att inte rekommendera det utan vill invänta fler vetenskapliga resultat.

Emma Svennberg

Emma Svennberg

NU JOBBAR EMMA SVENNBERG och hennes forskarkollegor vidare med just det. I slutet av året kommer gruppen som screenades för flimmer att jämföras med kontrollgruppen för att se om det finns någon skillnad mellan grupperna vad gäller insjuknanden i stroke. Då har det gått tre år sedan screeningen genomfördes. Ytterligare en uppföljning kommer att göras efter fem år, 2019.

– Jag tror att vi kommer att se att vi kan minska risken för stroke hos förmaksflimmerpatienter med screening och blodförtunnande behandling och att vi då får ett bättre underlag för att ta ställning till nationell screening, säger Emma Svennberg.

Att förebygga stroke bland flimmerpatienter kommer att bli allt viktigare i framtiden, tror både Emma Svennberg och Leif Friberg. Antalet personer med förmaksflimmer kommer nämligen att öka mycket, enligt beräkningar som Leif Friberg har gjort. Han har utgått från hur många som har flimmer i olika åldersgrupper och sedan använt befolkningsprognoser från Statistiska centralbyrån för att få en bild av hur det kommer att se ut i framtiden.

– I takt med att vi blir allt äldre kommer vi att få en 50-procentig ökning av förmaksflimmer inom 30 år, säger han.

Sådana prognoser gör att Emma Svennberg tror att även om antalet som får stroke går ner generellt riskerar vi att få se en ökning av flimmerrelaterad stroke.

– Vi vet att risken är störst i högre åldrar samtidigt som underbehandlingen med blodförtunnande läkemedel är störst bland dem.

Samtidigt ser hon positivt på framtiden:

– Jag tror att med den utveckling vi har i dag är det inte omöjligt att 80 procent av flimmerpatienterna kommer att få strokeförebyggande behandling. Men det kräver att alla aktivt fortsätter att arbeta för den här gruppen patienter.

Vägen till modern behandling

2014. TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, konstaterar att den screening av förmaksflimmer som genomfördes i Strokestop-studien är kostnadseffektiv.

2014. Socialstyrelsen beslutar på regeringens uppdrag att minst 80 procent av de som vårdas för förmaksflimmer och har ytterligare en riskfaktor för stroke ska få blodförtunnande behandling för att förebygga stroke.

2015. 72 procent av patienterna som vårdas för förmaksflimmer och har ytterligare en riskfaktor för stroke får blodförtunnande läkemedel för att förebygga stroke. Andelen skiljer sig mellan olika landsting, från 68 till 79 procent.

2016. De europeiska riktlinjerna ändras och rekommenderar nu att systematisk screening av personer över 75 år övervägs för att upptäcka förmaksflimmer.

2017. Socialstyrelsen rekommenderar att ett screeningprogram för att upptäcka dolt förmaksflimmer inte införs. Motiveringen är att det ännu saknas vetenskapliga studier som kan visa om antalet fall av stroke minskar efter screening med förmaksflimmer.

2017-2019. Uppföljningar från studien Strokestop 2 ska svara på frågan om screening av förmaksflimmer och behandling med blodförtunnande läkemedel hos riskpatienter minskar antalet fall av stroke.

Resource dumped by HtmlRendererServlet

Resource path: /content/horizont/se/sv_se/home/latest-issues/stoppa-proppen/artiklar/time-for-screening/jcr:content/iparsys/socialpromo_copy_cop

Resource metadata: {sling.modificationTime=-1, sling.characterEncoding=null, sling.contentType=null, sling.creationTime=-1, sling.contentLength=-1, sling.resolutionPath=/content/horizont/se/sv_se/home/latest-issues/stoppa-proppen/artiklar/time-for-screening/jcr:content/iparsys/socialpromo_copy_cop}

Resource type: nt:unstructured

Resource super type: -

Resource properties

jcr:primaryType: nt:unstructured

Resource dumped by HtmlRendererServlet

Resource path: /content/horizont/se/sv_se/home/latest-issues/stoppa-proppen/artiklar/time-for-screening/jcr:content/iparsys/socialpromo_copy_cop_1921616656

Resource metadata: {sling.modificationTime=-1, sling.characterEncoding=null, sling.contentType=null, sling.creationTime=-1, sling.contentLength=-1, sling.resolutionPath=/content/horizont/se/sv_se/home/latest-issues/stoppa-proppen/artiklar/time-for-screening/jcr:content/iparsys/socialpromo_copy_cop_1921616656}

Resource type: nt:unstructured

Resource super type: -

Resource properties

jcr:primaryType: nt:unstructured

Ladda ner hela numret här

Prenumerera

Prenumerera på nästa nummer 

Få nästa nummer av Horizont i din brevlåda eller inkorg.

Resource dumped by HtmlRendererServlet

Resource path: /content/horizont/se/sv_se/home/latest-issues/stoppa-proppen/artiklar/time-for-screening/jcr:content/right-rail-parsys/socialpromo_copy_cop

Resource metadata: {sling.modificationTime=-1, sling.characterEncoding=null, sling.contentType=null, sling.creationTime=-1, sling.contentLength=-1, sling.resolutionPath=/content/horizont/se/sv_se/home/latest-issues/stoppa-proppen/artiklar/time-for-screening/jcr:content/right-rail-parsys/socialpromo_copy_cop}

Resource type: nt:unstructured

Resource super type: -

Resource properties

jcr:primaryType: nt:unstructured