På jakt efter flimmer

Foto: Gustav Gräll

juni 2017 | REPORTAGET | Av Jenny Ryltenius

HÄLSOCENTRALEN AKKA HAR börjat leta aktivt efter dolt förmaksflimmer. Patienterna kommer till vårdcentralen för en vanlig årskontroll och går hem med fullt behandlat flimmer.

Undersköterskan Kaisa Lundqvist kopplar vant på plåster med elektroder på patienten Nisveds överkropp. Strax ska de överföra hjärtats elektriska signaler till ett mönster av EKG-vågor på en skärm. Tio sekunder av EKG-vågor spelas in och efter det mäts blodtrycket.

Nisved har kommit till hälsocentralen Akka för årskontroll av sin diabetes och fångas automatiskt upp i hälsocentralens screeningprogram för förmaksflimmer. Klockan är bara nio på morgonen men Nisved är Kaisa Lundqvists sjätte återbesökspatient för dagen. Hon frågar om han har tagit EKG tidigare.

– Jag kommer inte ihåg. Om jag har gjort det måste det vara länge sedan, säger han.

Från cirka 10 till ungefär 50 EKG i veckan. Arbetsbördan för undersköterskan Kaisa Lundqvist har ökat, men hon tycker inte att det blivit stressigare.

I samma ögonblick som EKG:et är taget får distriktsläkaren Peter Nordström upp Nisveds EKG på sin dator och kan direkt se om det finns ett förmaksflimmer eller inte.

Kaisa Lundqvist skriver upp blodtrycket på ett formulär med frågor om motion, stress, alkohol och tobaksvanor som Nisved redan fyllt i och ber honom att ta med det in till Peter Nordström. Hela proceduren är över på tio minuter.

PETER NORDSTRÖM ÄR MEDICINSKT ansvarig läkare på Hälsocentralen Akka i Västerhaninge och han beskriver jakten på förmaksflimmer som tacksam.

– Det är så uppenbart att vi gör nytta när vi jagar flimmer och behandlar med blodförtunnande, säger han.

Därför var det mycket välkommet när den yngre kollegan Roshanak Badri började arbeta på Akka och styrde upp rutinerna efter sin nyligen avslutade AT-tjänstgöring.

– Utan henne hade vi inte börjat med detta. Det behövs unga energiska läkare som fortfarande brinner och kan sparka igång oss gamlingar, säger Peter Nordström.

ROSHANAK BADRIS UTVECKLINGSPROJEKT för att förbättra vården av förmaksflimmer har mynnat ut i ett vård-PM och en checklista för att behandla förmaksflimmer, men också i en tydlig rutin för att hitta förmaksflimmer hos patienterna i riskzonen.

Bredvid EKG-apparaten ligger en almanacka där undersköterskorna markerar hur många EKG de tar.

Numera screenas alla patienter med diabetes eller högt blodtryck när de kommer på sin årliga kontroll. Tidigare togs bara puls och blodtryck på återbesökspatienterna, men sedan hösten 2016 har mängden EKG mångdubblats.

– EKG är en effektiv metod för att ta reda på om någon har förmaksflimmer. Det är dessutom en billig, smärtfri och ofarlig undersökning som går fort att göra, säger Roshanak Badri.

Läkaren Peter Nordström går igenom resultaten av undersökningen med Nisved.

DE HAR INTE ÖKAT BEMANNINGEN sedan det nya arbetssättet infördes och det har belastat undersköterskorna mycket.

– Det är tack vare dem som detta fungerar, säger Roshanak Badri.

I samma stund som undersköterskan tar EKG på patienten får läkaren upp kurvan på sin dator och kan snabbt se om det finns någon rytmrubbning.

Undersköterskan Kaisa Lundqvist har arbetat vid Hälsocentralen Akka i 26 år. Hon har inget emot att koppla upp betydligt fler EKG än hon gjorde tidigare under en arbetsvecka. Bredvid EKG-apparaten ligger en almanacka där undersköterskorna sätter en pinne för varje EKG som tas. Förra veckan gjordes 55 undersökningar och förrförra 46.

– Tidigare gjorde vi drygt tio i veckan så det har verkligen ökat. Många patienter blir glada och säger: ”Vad bra att jag får en så ordentlig kontroll av hjärtat”. Det känns bra. Jag tycker inte att det har blivit stressigare. Man kan ju bara ta en patient i taget, säger Kaisa Lundqvist.

För läkarna på Akka är det oerhört tacksamt att ett EKG är taget precis före återbesöket. Det, och att det finns ett vård-PM och en checklista att följa när det visar sig att patienten har förmaksflimmer.

– I stället för att ta tid från att prata med patienten och leta och fundera på vad man ska ordinera kan man bara följa PM:et och skriva ut eventuella recept direkt, säger Roshanak Badri.

– Och man riskerar inte att missa något, inflikar Peter Nordström.

Denna morgon kan Peter Nordström snabbt konstatera att Nisved inte har förmaksflimmer. Han ägnar därför återbesöket åt Nisveds diabetes. Om han hade haft förmaksflimmer skulle Roshanak Badris PM för förmaksflimmer ha aktualiserats. PM:et instruerar steg för steg hur flimret ska handläggas, behandlas och följas upp. Här står vilka blodprover som ska tas, i vilka fall patienten bör remitteras till hjärtläkare och om elkonvertering kan vara lämpligt. Det är mycket information men allt ryms på en A4 och är formulerat mycket kortfattat och enkelt.

Om patienten har förmaksflimmer använder läkarna en checklista som guidar dem i val av behandling.

– För en läkare är detta väldigt tydligt, säger Peter Nordström.

Sedan de började med screeningen har de hittat två patienter i månaden med förmaksflimmer. Dessa har fått blodförtunnande behandling för att förebygga stroke, enligt Kloka listan, som är Stockholms läns landstings lista med evidensbaserade rekommendationer av kostnadseffektiva läkemedel.

Men, det är inte alla förmaksflimmer som ska behandlas. Första punkten på PM:et är att fylla i en checklista för att se om det finns kontraindikationer mot att behandla. Dock har alla patienter med förmaksflimmer som har hittats på Akka sedan oktober fått medicinsk behandling mot sitt flimmer.

– Det är väldigt potenta läkemedel och de som får medicinsk behandling träffar alltid en sjuksköterska som ger information om det läkemedel vi har skrivit ut, säger Roshanak Badri.

DET NYA VÅRD-PM:ET HAR Roshanak Badri, med stöd av Peter Nordström, satt ihop utifrån de senaste rönen om blodproppsförebyggande behandling vid hjärtflimmer.

De påpekar båda två att PM:et och checklistan är godkända av hjärtspecialister vid både Danderyds sjukhus och Södersjukhuset i Stockholm. De vill gärna att arbetssättet sprids och uppmanar andra vårdcentraler att ta del av deras PM och checklista.

Nisved är färdig med sitt återbesök. Hans EKG-kurva såg exemplarisk ut – med tydliga P-vågor som visar att hjärtat får normala elektriska signaler.

– Det är mycket bra att de kollar hjärtat. Undersökningen kändes ingenting, säger han.

Läkaren Roshanak Badri var den som drog igång screeningen av förmaksflimmer på Akka hälsocentral, som resulterat i ett vård-PM och en checklista för behandling.

SÅ HITTAR AKKA FLIMMER

Patienten besvarar ett formulär med fyra frågor om stress, motion, alkohol respektive tobaksvanor.

En undersköterska tar blodtryck, puls och EKG.

Patienten träffar distriktsläkaren som redan har tittat på EKG-svaret och svaren på frågeformuläret.

Läkaren ställer eventuell diagnos på förmaksflimmer.

Vid diagnosen förmaksflimmer följer läkaren PM:et som talar om exakt hur flimret ska handläggas, behandlas och följas upp.

EKG

EKG är en metod för att mäta hjärtats elektriska aktivitet. Genom undersökningen kan störningar i hjärtats rytm och andra hjärtsjukdomar upptäckas. Undersökningen är billig, ofarlig och tar bara några minuter.

EUROPEISKA RIKTLINJER FÖR SCREENING

Det europeiska hjärtförbundet, European society of cardiology – ESC, rekommenderar i sina riktlinjer opportunistisk screening för förmaksflimmer av män och kvinnor över 65 år. När personer söker sig till vården av andra skäl kan man undersöka hjärtrytmen genom pulskontroll och EKG.

Systematisk screening, där alla personer i en viss åldersgrupp undersöks, kan övervägas, skriver ESC i riktlinjerna.

Rekommendationen bygger på en engelsk studie där man jämfört opportunistisk och systematisk screening samt den svenska Strokestop-studien.