Tusen bitar
Tusen bitar
Text: Åsa Bolmstedt
februari 2020
NÄRA VÅRD
Nära lösningen?
Horizont # 12 | 2020 februari

Medicinska och tekniska framsteg har gjort att vi kan leva länge med sjukdomar vi tidigare dog av. Det ställer nya krav på hälso- och sjukvården. Traditionellt har akutsjukhusen varit i centrum. Nu ska det bli tvärtom: vården ska flytta närmare patienterna och primärvården bli det nya navet. Enigheten om visionen är stor, utmaningen är att klara omställningen i en pressad situation.

20-talet är årtiondet då omställningen av vården ska gå från vision till verklighet. Kommer politikerna att lyckas lägga pusslet i en tid då regionernas budget knappt går ihop?

NÄR KAROLINSKA sjukhuset i höstas varslade 600 läkar- och underskötersketjänster blev det en riksnyhet. Några veckor senare följde Södersjukhuset och Danderyds sjukhus efter och flaggade för neddragningar av 100 tjänster var bland vårdpersonal och administrativ personal. Flera läkare på Karolinska sjukhuset protesterade i ett öppet brev publicerat i Dagens Nyheter. Ansvariga regionpolitiker i Stockholm svarade att varslet var ett led i den omställning av vården som pågår i hela landet där tyngdpunkten ska flytta från akutsjukhus och slutenvård till öppenvård närmare patienterna. Senare samlades vårdpersonal till en demonstration mot att omställningen innebär neddragningar på sjukhus och debatten fortsatte.

Petter Odmark

Petter Odmark

– Nedskärningarna på sjukhusen i Stockholm är ett intressant exempel på vad som händer när politikerna inte kommunicerar sina visioner, säger Petter Odmark på tankesmedjan Re-Think.

För att få en bild av hur regionernas politiker talar om den omställning som de vill åstadkomma i hälso- och sjukvården, och vilka prioriteringar de gör för att styra mot målet, gick han inför Almedalen 2019 igenom alla regionplaner och regionala budgetar.

– Region Stockholm har i bred politisk enighet jobbat med en framtidsplan som bygger på en förflyttning från slutenvård till öppna vårdformer. Nu försöker politikerna motivera varslen med det i efterhand, men om de tidigt hade pratat med medborgarna om framtidsplanen och vad den innebär kan man anta att rubrikerna inte bara hade handlat om ekonomisk kris, utan också om att det här är en politiskt önskvärd förändring, säger Petter Odmark.

Stockholm är inte unikt, påpekar han:

– I Göteborg har det varit samma uppmärksamhet kring Sahlgrenska. Det finns knappt en lokaltidning som inte haft en krigsrubrik om neddragningar på sjukhusen.

För att lyckas genomföra omställningen i praktiken menar Petter Odmark att politikerna behöver göra tre saker:

  • Tala klarspråk med väljarna om den omställning som hälso- och sjukvården står inför.
  • Göra tydliga prioriteringar av vilka områden som ska växa och vilka som ska krympa och styra utvecklingen med hjälp av motsvarande förändringar i budgeten.
  • Sluta gapet mellan visionen om en nära vård och verksamheternas och personalens tuffa arbetsvardag för att skapa förutsättningar för verksamhetsdriven förändring.

– Annars får man motreaktioner där man ser satsningarna som en del av omställningen, men inte neddragningarna, säger Petter Odmark.

FÖR REGIONPOLITIKER OCH tjänstemän i landets regioner och kommuner är neddragningarna på sjukhusen och deras smalare uppdrag inte någon nyhet. Tvärtom. Enigheten är stor om att framtidens vård är en personcentrerad vård nära patienten där primärvården är navet och samarbetar med kommunala insatser och specialiserad sjukhusvård.

Den nära vården är svaret på hur hälso- och sjukvården ska klara av att möta en förändrad demografi och ett förändrat sjukdomspanorama. Den klassiska befolkningspyramiden med många unga och yrkesverksamma och få äldre har bytts ut mot ett torn där de tre grupperna blivit alltmer jämnstora. Medicinska och tekniska framsteg har bidragit till att vi kan leva länge med sjukdomar vi tidigare dog av.

Många äldre har flera kroniska sjukdomar samtidigt och stora behov av vård.

Den nära vården är också svaret på befolkningens missnöje med hur dagens insatser fungerar. Flera undersökningar har visat att patienterna är nöjda med den medicinska behandlingen och omhändertagandet, men klagar på möjligheten till delaktighet, tillgänglighet och kontinuitet.

Nedskärningarna på sjukhusen i Stockholm är ett intressant exempel på vad som händer när politiker inte kommunicerar sina visioner.

INSIKTEN OM ATT vården behöver moderniseras har vuxit fram under 2000-talet och det senaste decenniet har flera steg tagits för att förverkliga omställningen: En statlig utredning om hinder och lösningar för effektiv vård har genomförts, en vision om nära vård formulerats och en pågående statlig utredning har i uppdrag att stödja regioner, myndigheter och organisationer i omställningen. Regeringen och Sveriges kommuner och regioner, SKR, har gjort en överenskommelse och avsatt pengar för att vidareutveckla den nära vården i regionerna. Framgångsrika lokala omställningsprojekt har genomförts på flera håll.

Alla regioner och de flesta kommuner – oavsett politisk färg – har påbörjat arbetet med att ställa om vården, rapporterar SKR hösten 2019. Men nu börjar det svåra: att skala upp implementeringen av den nära vården bortom pilotprojekt i en demografiskt och ekonomiskt utmanande period.

Det kommande decenniet kommer gruppen över 80 år att växa med 47 procent samtidigt som de yrkesverksamma bara ökar med 5 procent, enligt Statistiska centralbyrån, SCB. Det innebär att skatteintäkterna växer långsammare än tidigare, samtidigt som utgifterna för dem som har störst behov av vård ökar. I ett samhällsperspektiv måste färre försörja fler. Samtidigt flaggar SKR för en begynnande lågkonjunktur. Flera regioner och kommuner har meddelat att de behöver spara pengar de kommande åren för att få ihop budgeten.

– I DET HÄR LÄGET behöver förändringstrycket höjas. Politikerna måste tala klarspråk om de förändringar som eftersträvas, säger Petter Odmark.

De senaste åren har det pågått två parallella politiska samtal, menar han. Det ena har förts mellan politiker, experter och tjänstemän. Här ligger fokus på att en omställning för att möta de äldres och kroniskt sjukas behov är etiskt riktig och att det är nära vård och digitalisering som är lösningen.

Det andra samtalet riktar sig till väljarna, majoriteten av befolkningen som söker vård någon enstaka gång om året för åkommor som går att bota. Det samtalet handlar huvudsakligen om tillgänglighet och köer.

– Politikerna måste göra politik av omställningen så att medborgarna förstår varför akutsjukhuset får mindre pengar, säger Petter Odmark.

I REGIONPLANERNA är samordnad vård för äldre med stora behov det område som flest tar upp. Men skrivningarna är relativt försiktiga, de enskilda satsningar som oftast nämns är mobila team och samordnade individuella planer, konstaterar Re-Think. Resonemang om de förändringar som hittills genomförts och vilka slutsatser man kan dra av dem saknas ofta.

Petter Odmark efterlyser också tydligare ekonomiska prioriteringar. Även om alla regioner nämner omställningen i sina regionplaner och budgetar, ibland i formuleringar om att det är den största förändringen av svensk sjukvård på flera decennier, åtföljs de sällan av konkreta ekonomiska prioriteringar som driver på utvecklingen.

– Det finns för lite strukturerat tänk kring att om något ska öka, behöver något annat minska. Man skriver mycket om att man ska satsa på öppenvården, men inte om att dra ned på slutenvården. Västernorrland var den enda region som explicit kopplade ihop detta, säger Petter Odmark.

Den tredje utmaningen är att få med hälso och sjukvårdens medarbetare och verksamheter på tåget.

– Sjukhusen är extremt pressade organisationer. Personalen kan säkert i abstrakt mening instämma i planerna på en omställning av vården, men när de upplever att deras verksamhet slimmas ännu hårdare mobiliserar man bara motstånd. Det är det vi ser i Stockholm nu. För att få med sig medarbetarna måste politikerna bygga förändringen på verksamheternas idéer. Det kräver en ny form och styrning och ledning och där tror jag att alla regioner och kommuner har en enorm utmaning, säger Petter Odmark.

– Om politikerna inte lyckas involvera medarbetarna och bygga omställningen på deras idéer kan vårdpersonalen börja prägla det politiska klimatet.

Kommer omställningen att komma i mål?
– Styrkan är att det finns en konsekvent utryckt politisk vilja över alla blockgränser i alla regioner att gå i den här riktningen. Anna Nergårdhs utredning har med sina dialoger skapat bättre förutsättningar för förändring. Men jag tror att politikernas oförmåga att skapa ett politiskt samtal om omställningen med medborgarna är ett fundamentalt problem. Mycket handlar om att skapa sammanhållna vårdkedjor för äldre multisjuka. Det skulle nog många väljare kunna sympatisera med även om de själva är yngre och sällan söker vård för egen del.


Från sjukhus till primärvård

30-talet: vården organiseras

Sedan 1600-talet har det i Sverige funnits viss sjukvård i det offentligas regi, men ända in på 1920-talet var den till stora delar frivillig. På uppdrag av staten tog provinsialläkare emot patienter i ett visst geografiskt område och det var valfritt för landstingen att ha lasarett. 1928 kom en ny sjukhuslag som krävde att varje landsting ska tillhandahålla slutenvård.

Allmänna barnsjukhuset i Stockholm. Foto: Stockholmskällan

Allmänna barnsjukhuset i Stockholm. Foto: Stockholmskällan

40-talet: gratis vård för patienterna

Regeringen beslutar om att allmän sjukförsäkring införs genom sjukkassor, som finansieras av statliga medel, arbetsgivare och egenavgifter. Det dröjer dock till 1955 innan patienter inte längre behöver stå för hela kostnaden för sjukvård. 1963 lanseras sjukförsäkringen i statlig regi. På 1970-talet blev patientavgiften densamma för öppen- och slutenvård. Sedan 1990-talet varierar den mellan både regioner samt mellan öppen- och slutenvård.

50-talet: sjukhusen expanderar

Regeringen satsar på att bygga ut sjukvården och skapa ett omfattande välfärdssystem. Det sker en stor medicinsk och medicinteknisk utveckling och specialiserad sjukvård blir alltmer spridd över landet. Fokus ligger på olika typer av sjukhus, med ansvar för olika typer av medicinska specialiteter.

Sabbatsbergs sjukhus 1951. foto: Stockholmskällan

Sabbatsbergs sjukhus 1951. foto: Stockholmskällan

60-talet: landsting får öppenvård

Samtidigt som sjukhusvården växer fortsätter provinsialläkarna att ha hand om öppenvården. 1963 tar landstingen över ansvaret för provinsialläkarna i syfte att koppla samman öppen- och slutenvården. De första vårdcentralerna öppnar och fler börjar arbeta i öppenvården.

1970-talet: vårdcentralerna växer 

Vårdcentralerna får en tydligare roll då distriktsläkare, distriktssköterskor och distriktsbarnmorskor flyttar samman, och den specialiserade öppenvård som bedrivits på sjukhus flyttar ut till vårdcentralerna. Sjukhusen står fortfarande för majoriteten av vården.

1980-talet: ny lag

Fram till 1970-talet låg fokus till stor del på att bygga ut och skapa ett system för vården. Nu flyttas fokus till hur vården skulle styras och organiseras. Den första hälso- och sjukvårdslagen kommer 1982. Med den lämnar staten över den politiska makten över hälso- och sjukvården till landstingen.

1990-talet: kommunala och privata aktörer tar plats

Nya aktörer släpps in i hälso- och sjukvården. Genom tre reformer: ädelreformen, handikappreformen och psykiatrireformen tar kommunerna över ansvaret för viss vård av äldre, personer med funktionsnedsättning och psykisk sjukdom. Privata aktörer kommer in genom offentliga upphandlingar. Patienternas möjlighet att välja vård stärks.

2000-talet: längre liv

Medicinska och tekniska framsteg leder till längre medellivslängd och förändrat sjukdomspanorama där alltfler lever länge med kroniska sjukdomar. Patienter upplever att vården inte ser hela människan. Resurserna får svårare att räcka till.

2010-talet: utredningar visar vägen

Den statliga utredningen Effektiv vård uppmärksammar problem med dagens hälso- och sjukvård och pekar ut framtida lösningar, bland annat en personcentrerad vård nära patienterna med primärvården i fokus. Utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård får i uppdrag att utveckla förslagen och stödja omställningen till en nära vård i regioner och kommuner. Omställningen påbörjas.

2020-talet: skarpt läge

Årtiondet då omställningen till nära vård ska komma i mål. Visioner och pilotprojekt ska implementeras brett i alla regioner i hela landet.

Piltavla

Källor: Regeringen, Sveriges kommuner och regioner, SKR, utredningen Effektiv vård, utredningen Samordnad utveckling för god och nära vård.

Ladda ner hela numret här

MLTSE2000234-02