Stefan Einhorn
Etik & ekonomi
juni 2021
Fånga värdet
Horizont # 14 | 2021 juni

Aldrig tidigare har innovationstakten inom det medicinska området varit så hög som nu. Samtidigt blir vi allt äldre och efterfrågan på hälso- och sjukvård ökar stadigt. För att vi ska få ut så mycket värde som möjligt av de pengar som satsas måste vi tillsammans se till att varenda skattekrona används på allra bästa sätt. Hälsoekonomi är ett av flera verktyg som används för att bedöma hur mycket värde en insats inom hälso- och sjukvården ger, vilket gör det lättare att prioritera mellan olika insatser. Men det som låter lätt i teorin kan visa sig vara svårare i praktiken.

Överläkaren, professorn, föreläsaren och författaren Stefan Einhorn vann våra hjärtan redan 2005 när han släppte boken Konsten att vara snäll. Tolv böcker senare är han en välkänd profil som för de flesta förknippas med orden empati, godhet och snällhet. Med en ständigt brinnande låga för människan hjälper Stefan Einhorn oss att navigera i det som kallas att bry sig om och känna empati för sin nästa. Hur tänker han kring etiska dilemman och prioriteringar inom vården?

Vi möts över Zoom en frostig dag mitt i pandemimörkret. Stefan Einhorn inleder med att berätta att han har suttit i karantän i ett år och på frågan vad han längtar efter mest svarar han utan att blinka:

– Att krama mina barn och barnbarn.

Efter alla böcker och engagemang inom sjukvården vet de flesta idag vem Stefan Einhorn är. Många kanske ser honom som symbolen för godhet.

– Jag kan predika hur mycket som helst om vikten av att göra gott för andra men man får inte glömma att jag också har fel och brister, säger Stefan Einhorn och skrattar.

Eventuella brister till trots så är Stefan Einhorn en mycket stark kraft inom hälso- och sjukvården i Sverige. Trots att han närmar sig pensionsålder har han fortfarande flera strängar på sin lyra. Han undervisar bland annat på Karolinska Institutet på temat Konsten att vara en god doktor. Han forskar i självmedkänsla, jobbar kliniskt, är ordförande i styrgruppen för Centrum för social hållbarhet, håller föreläsningar, skriver böcker och driver dessutom en stiftelse som stödjer forskning som ska minska barnadödligheten. I allt detta finns ett tydligt genomgående tema: En omtanke om människan. Empati. Att göra gott för sin nästa.

Den snälla människan är mycket klok. Hon förstår att det vi gör för andra gör vi också för oss själva.

Det är dock inte alltid så lätt att vara snäll i den kliniska verkligheten. Stefan Einhorn har inte själv behövt ta några hälsoekonomiska ställningstaganden och ställa kostnad för en behandling mot förväntad effekt. Men han har funderat mycket över prioriteringar och etiska dilemman inom dagens hälso- och sjukvård.

– Det är ständiga prioriteringar inom vården, inte minst kring vem som ska komma först.

För hans egen del handlar prioriteringarna mest om hur mycket tid han ska ge en enskild patient. Då brukar han i första hand gå efter behovsprincipen och försöker möta upp personens behov.

Att Stefan Einhorn skulle bli läkare var inte självklart.Han säger själv att han var dålig i skolan fram till att han var 16 år. Sen gick allt som på räls. Som 24-åring disputerade han och blev vidare professor i molekylär onkologi. Som 40-åring gick han in i en livskris och ifrågasatte sina karriärval.Stefans senaste skapelse är boken Konsten att fördärva sitt liv och beskrivs som en humoristisk bok med en allvarlig ton.I en intervju i Dagens Industri berättar han om hur han fick idén om att skriva en bok om hur man oroar sönder sin tillvaro. I boken utvecklar han tesen om att om man gör precis tvärtom så får man ett bra liv. Det är tydligt att Stefan Einhorn inte är den oroliga typen. För några år sedan fick han diagnosen Parkinson efter att under några år ansetts vara hypokondrisk av sin läkare. Idag mår han bra men pandemin har påverkat även hans tillvaro. Han ska nästa vecka börja arbeta kliniskt igen, vilket han ser fram emot.

– Mina huvudsakliga intressen var ju inte celler och molekyler utan människan. Så jag ändrade inriktning och är idag väldigt nöjd med det jag får arbeta med.

Stefan Einhorn

Stefan Einhorn, professor, överläkare och författare.

Han berättar att Sveriges riksdag redan 1997 beslutade om en etisk plattform för prioriteringar inom hälso- och sjukvård och denna baseras på tre etiska principer. Människovärdesprincipen innebär att alla människor har lika värde och rätt, oberoende av egenskaper och funktioner i samhället. Behovs- och solidaritetsprincipen står för att resurserna bör fördelas efter medicinska behov och kostnadseffektivitetsprincipen innebär att man ska sträva efter en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälsa och livskvalitet. I sammanhanget bör nämnas att förarbetet till denna etiska plattform var Stefan Einhorns far läkaren Jerzy Einhorn ansvarig för. Det fanns en oro redan då att behoven hos de svårast sjuka, de svagaste utan röst, skulle försvinna i ljuset av besparingskrav och man hoppades att ett tydligt etiskt regelverk skulle kunna förhindra detta. Svenska Läkaresällskapet upplevde att detta inte efterföljdes och krävde till och med en Einhorn-kommission med uppdrag att förstärka den etiska plattformen.

– Idag är det nästan ingen som känner till den etiska plattformen. Den används väldigt begränsat, konstaterar Stefan. Samtidigt betonar han att en princip inte är det samma som en lag. Det måste finnas tillfällen när det går att göra avkall på principen. Han ger ett klassiskt exempel på ett etiskt dilemma: En 70-årig man och en 7-årig flicka kommer in till akuten efter en bilolycka, där mannen körde bilen som krockade med bilen som flickan färdades i.

– Nästan alla skulle prioritera att ge flickan vård, även om mannen var mer skadad, säger han.

Hur skulle han själv göra? Stefan Einhorn skrattar lite innan han svarar.

– Jag hade antagligen gjort som de flesta andra. Det finns en diskrepans mellan de principer vi har och hur vi agerar i verkliga livet. Det är inget problem om vi gör det för att uppnå något gott, däremot blir det ett problem om det inte syftar till det bästa. Alla människor har ett ansvar att agera på ett sätt som är bäst för helheten och det är inte alltid att följa riktlinjer.

– Visst kan det vara bra att se över hur man vill prioritera i samhället då och då. Det finns ju nya möjligheter och problem i sjukvården idag. Men i sin helhet tycker jag att det är en bra prioriteringsgrund. Plattformen startade en debatt och skapade en grund för hur man kan tänka kring prioriteringar, den fyllde en funktion. De prioriteringsbeslut som riksdagen fattade då var kloka.

Stefan Einhorn menar att en anledning till att det är svårt att fastställa prioriteringar är att det är svårt att säga att en grupp är lågprioriterad. Han ger exempel på regioner som har beslutat att nedprioritera till exempel patienter med prostataförstoring och höftartros.

– Då blir det genast skriverier i tidningarna och regionerna blir tvungna att backa. Det är svårt att prioritera bort.

Stefan Einhorn betonar att vi trots allt ska vara tacksamma att vi lever i ett välfärdsland. I många länder är läkarna tvungna att fatta svåra prioriteringsbeslut som rör liv och död varje dag. Han berättar om stiftelsen där han bedriver forskning om hur barnadödligheten i världen kan minska.

Idag är det nästan ingen som känner till den etiska plattformen. Den används väldigt begränsat.

I Sverige, menar han, kan patienter generellt ställa höga krav. Stefan berättar om en 20-årig patient med Hunters sjukdom, vars behandling kostade 10 miljoner per år. Sjukhuset menade att det inte fanns resurser för att betala behandlingen men efter bred opinionsbildning kring fallet gick regionen in och betalade till slut.

– Det är ett exempel på ett dilemma. Behandlingen kostade flera miljoner kronor, vilket man kan ställa mot hur många sjuksköterskor som man skulle kunna anställa. Men när man har en patient framför sig måste man göra vad man kan för den patienten. Resurserna är ändliga men det är extremt sällsynt att man inte har råd med behandlingar. Det viktiga är dock att behandlingarna följer vetenskapligt beprövad erfarenhet. Men situationen är inte densamma i de länder som inte har samma resurser som vi har och det är något vi ofta glömmer bort. Hur bra vi faktiskt har det och hur välfungerande svensk sjukvård är.

– Det man inte får glömma bort är att människovärdesprincipen är något som omfattar hela världen. Vi har ett ansvar och det som drabbar låginkomstländerna drabbar även oss.

Stefan Einhorn

Stefan Einhorn undervisar bland annat på Karolinska Institutet på temat Konsten att vara en god doktor.

Etisk plattform för prioriteringar inom hälso- och sjukvård

Den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvård antogs av Sveriges Riksdag 1997. Den bygger på tre rangordnade etiska principer:

  1. Människovärdesprincipen: Alla människor har samma rätt till vård oavsett begåvning, social ställning, inkomst, ålder, etnicitet eller någon annan faktor. Det är endast den samlade bedömningen av patientens behov som ska avgöra vårdinsatsen.
  2. Behovs- och solidaritetsprincipen: Vårdens resurser ska satsas på de patienter som har störst behov.Hur stort behovet är bedöms utifrån sjukdomens svårighetsgrad och varaktighet, samt vilken potentiell hälsoförbättring en vårdinsats kan medföra.
  3. Kostnadseffektivitetsprincipen: Hälso- och sjukvården har skyldighet att utnyttja sina resurser så effektivt som möjligt. Denna princip är dock underordnad de två andra principerna, vilket betyder att svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar ska prioriteras framför lindrigare åkommor, även om vården av de svåra tillstånden är dyrare. Det är de samlade och långsiktiga effekterna och kostnaderna som måste vägas in. Enligt Prioriteringsutredningen och regeringens proposition är effekterna av olika insatser svåra att jämföra på ett rättvisande sätt. Därför bör kostnadseffektivitetsprincipen endast tillämpas vid jämförelser av metoder för behandling av samma sjukdom.

Den etiska plattformen bygger på Prioritetsutredningen (SOU 1995:5) där professor Jerzy Einhorn var ordförande.

Källa: Riksdagens riktlinjer och den etiska plattformen

Ladda ner hela numret här
466-SE-2100027